Gestão do sangue dos doentes para profissionais de saúde

O Patient Blood Management oferece aos profissionais de saúde uma nova ferramenta para ajudar a melhorar os resultados dos doentes. A International Foundation for Patient Blood Management capacita os profissionais de saúde com os mais recentes conhecimentos, investigação e recomendações.

Porquê a mudança de uma focalização no produto para uma focalização no doente?

Com o desenvolvimento da transfusão de sangue alogénico durante o século XX, os doentes com hemorragias maciças sobrevivem, foram possíveis grandes avanços cirúrgicos, os hemofílicos vivem mais tempo e melhor e é possível sobreviver à insuficiência da medula óssea causada por doença ou quimioterapia supressora da medula óssea. Então, qual é o problema? Cada vez mais, a opinião de muitos profissionais de saúde é que a medicina transfusional se tem concentrado excessivamente no lado da oferta de componentes sanguíneos em vez de se centrar na perspetiva da procura/doente/problema.

O foco clínico é “o que é melhor para o doente?” e não “o que é melhor para o fornecimento de sangue?” Não se trata de negar a importância das múltiplas questões e desafios que se colocam ao fornecimento de um abastecimento de sangue adequado e seguro, mas sim de garantir que o cavalo está à frente da carroça, disposto e capaz de responder às necessidades dos doentes, com a cadeia de abastecimento de sangue a responder adequadamente às necessidades clínicas dos doentes.

A transfusão de sangue alogénico é uma terapia de suporte e pode ser administrada para controlar os efeitos de uma deficiência hematopoiética ou para prevenir problemas associados à mesma. A transfusão alogénica, particularmente no contexto perioperatório, não deve ser considerada como a primeira linha de terapia para doentes com defeitos hemopoiéticos.

Na maioria dos doentes é possível minimizar ou evitar a necessidade de componentes sanguíneos alogénicos através da correção ou gestão dos efeitos das deficiências do sistema hematopoiético.

É evidente que, se o sangue alogénico puder ser evitado, os potenciais riscos não precisam de ser considerados.

Os benefícios da transfusão têm sido assumidos em muitas circunstâncias clínicas e é preocupante pensar que, quando não há provas que sustentem o benefício da transfusão, um doente está desnecessariamente exposto a uma morbilidade potencialmente importante ou mesmo à mortalidade. O processo de decisão para a terapêutica com componentes sanguíneos pode ser um desafio e continua a haver muito debate em relação às indicações para a utilização de vários componentes sanguíneos alogénicos. No entanto, há boas razões científicas e de bom senso para adotar uma posição por defeito de não transfusão quando não há provas de um potencial benefício ou incerteza clínica.

Porque é que a gestão do sangue dos doentes é tão importante?

A anemia, a hemorragia grave e as transfusões de sangue são três factores de risco independentes para os resultados adversos dos doentes.

A PBM aborda a qualidade e a segurança dos pacientes e alcança resultados clínicos óptimos para os pacientes.

A anemia é um problema global e, em 2010, foi responsável por 8,8% da incapacidade total do mundo devido a todas as doenças, sendo a anemia por deficiência de ferro a fisiopatologia mais comum. (Artigo: Uma análise sistemática do peso global da anemia de 1990 a 2010).

Há fortes indícios de que a anemia é um fator de risco independente para o aumento da transfusão de sangue e para resultados clínicos adversos, especialmente no contexto cirúrgico, incluindo maior mortalidade e morbilidade (por exemplo, eventos cardíacos, respiratórios, renais, feridas, sépsis e tromboembolismo venoso). Além disso, a transfusão de sangue está associada a um aumento do tempo de internamento hospitalar, à admissão pós-operatória nos cuidados intensivos e ao aumento dos custos de saúde.

Estes efeitos adversos são provavelmente atribuíveis à imunomodulação relacionada com a transfusão (TRIM) e devem ser considerados juntamente com outros riscos imunológicos da transfusão, como as reacções imunológicas imediatas e retardadas. Os potenciais impactos da recolha, preservação e armazenamento de componentes sanguíneos lábeis são também um potencial fator causal que contribui para resultados clínicos adversos.

É um desafio definir e captar todas as reacções clínicas associadas à transfusão nos actuais sistemas de hemovigilância. Os programas de hemovigilância centram-se em resultados adversos em que a causalidade determinística pode ser confirmada, ou seja, existe uma relação 1:1 entre a transfusão e o perigo resultante. Em contraste com os resultados adversos acima referidos, a causalidade é probabilística e a transfusão é um fator de risco identificado em estudos epidemiológicos observacionais de populações específicas de doentes.

No entanto, no futuro, poderá haver a possibilidade de associar dados sobre a incidência de resultados adversos associados aos cuidados de saúde a dados sobre transfusões e hemovigilância. Essa comunicação poderá impulsionar e facilitar uma implementação mais alargada e abrangente da PBM.

Está bem documentado nas directrizes australianas de PBM que a anemia é uma contraindicação para a cirurgia electiva, mas os estudos de auditoria identificam que em muitos doentes cirúrgicos a anemia não é corrigida, aumentando a probabilidade de transfusão de sangue, prejudicando os resultados clínicos óptimos e aumentando os custos de saúde.

Identificar e diagnosticar a anemia no contexto de uma cirurgia electiva deveria ser um aspeto evidente dos cuidados perioperatórios dos doentes.

Além disso, a hemorragia mal controlada e gerida, bem como a perda desnecessária e excessiva de amostras de sangue iatrogénico são preditores independentes de anemia e de resultados adversos. É evidente que as alterações da prática clínica permitiriam atenuar estes riscos, otimizar os resultados para os doentes e melhorar a sua segurança.

A transfusão de sangue alogénico foi introduzida na medicina clínica com benefícios e riscos assumidos como mínimos. A transfusão de sangue alogénico é uma das intervenções terapêuticas mais comuns em doentes hospitalizados. Durante muitas décadas, a transfusão de sangue foi culturalmente incorporada na prática clínica como o tratamento por defeito para a perda de sangue e a anemia. No entanto, esta prática tem sido posta em causa nos últimos anos com a acumulação de provas que demonstram que a transfusão, particularmente em doentes hemodinamicamente estáveis, é um fator de risco adicional independente para resultados adversos.

Esta base de evidências em expansão, proveniente de ensaios observacionais e aleatorizados controlados de protocolos transfusionais restritivos, tornou-se um fator importante e urgente para mudar a gestão clínica da anemia e da hemorragia de um foco no produto para um foco no doente.

Um princípio básico e fundamental da medicina moderna dita que se dê prioridade e se aborde o problema clínico de um doente em vez de se optar preventivamente por uma terapia que pode ou não ser adequada. Embora um diagnóstico exato do problema do doente e uma análise do risco/benefício das opções de tratamento clínico sejam uma condição sine qua non da medicina moderna, no caso da transfusão sanguínea, tal não tem sido habitualmente o caso no tratamento da anemia e da hemorragia.