Gestión de la sangre del paciente para profesionales sanitarios

La gestión de la sangre del paciente ofrece a los profesionales sanitarios una nueva herramienta para ayudar a mejorar los resultados de los pacientes. La Fundación Internacional para la Gestión de la Sangre del Paciente proporciona a los profesionales sanitarios los últimos conocimientos, investigaciones y recomendaciones.

¿Por qué pasar de centrarse en el producto a centrarse en el paciente?

Con el desarrollo de la transfusión de sangre alogénica durante el siglo XX, los pacientes con hemorragias masivas sobreviven, se han hecho posibles importantes avances quirúrgicos, los hemofílicos viven más y mejor y se puede sobrevivir al fallo de la médula por enfermedad o quimioterapia supresora de la médula ósea. Entonces, ¿cuál es el problema? Cada vez más, la opinión de muchos profesionales sanitarios es que la medicina transfusional se ha centrado excesivamente en el lado de la oferta de componentes sanguíneos en lugar de hacerlo desde la perspectiva de la demanda/paciente/problema.

El enfoque clínico es «¿qué es lo mejor para el paciente?» y no «¿qué es lo mejor para el suministro de sangre?». No se trata de negar la importancia de los múltiples problemas y retos a los que se enfrenta la provisión de un suministro de sangre adecuado y seguro, sino de garantizar que el caballo va delante del carro, dispuesto y capaz de atender las necesidades de los pacientes, con la cadena de suministro de sangre respondiendo adecuadamente a las necesidades clínicas de los pacientes.

La transfusión de sangre alogénica es una terapia de apoyo y puede administrarse para controlar los efectos de una deficiencia hemopoyética o para prevenir problemas asociados a ella. La transfusión alogénica, especialmente en el contexto perioperatorio, no debe considerarse la primera línea de tratamiento para los pacientes con defectos hemopoyéticos.

Para la mayoría de los pacientes es posible minimizar o evitar las necesidades de componentes sanguíneos alogénicos corrigiendo o controlando los efectos de las deficiencias del sistema hematopoyético.

Es evidente que si se puede evitar la sangre alogénica no es necesario tener en cuenta los peligros potenciales.

Los beneficios de la transfusión se han asumido en muchas circunstancias clínicas y es un pensamiento aleccionador considerar que cuando no hay pruebas que apoyen el beneficio de la transfusión un paciente se expone innecesariamente a una morbilidad potencialmente importante o incluso a la mortalidad. El proceso de toma de decisiones para la terapia con componentes sanguíneos puede ser un reto y sigue habiendo mucho debate en relación con las indicaciones para el uso de diversos componentes sanguíneos alogénicos. Sin embargo, hay buenas razones científicas y de sentido común para adoptar una posición de no transfusión por defecto cuando no hay pruebas de un posible beneficio o existe incertidumbre clínica.

¿Por qué es tan importante la gestión de la sangre del paciente?

La anemia, las hemorragias importantes y las transfusiones de sangre son tres factores de riesgo independientes de resultados adversos para los pacientes.

La PBM aborda la calidad y la seguridad de los pacientes y consigue resultados clínicos óptimos para ellos.

La anemia es un problema global y representó el 8,8% de la discapacidad total mundial por todas las afecciones en 2010, siendo la anemia ferropénica la fisiopatología más común. (Artículo: Un análisis sistemático de la carga mundial de anemia de 1990 a 2010).

Existen pruebas sólidas de que la anemia es un factor de riesgo independiente para el aumento de las transfusiones de sangre y los resultados clínicos adversos, especialmente en el entorno quirúrgico, incluida una mayor mortalidad y morbilidad (por ejemplo, eventos cardíacos, respiratorios, renales, heridas, sepsis y tromboembolismo venoso). Además, la transfusión de sangre se asocia a una mayor duración de la estancia hospitalaria, al ingreso postoperatorio en cuidados intensivos y a un aumento de los costes sanitarios.

Estos efectos adversos son probablemente atribuibles a la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) y deben considerarse junto con otros riesgos inmunológicos de la transfusión, como las reacciones inmunológicas inmediatas y retardadas. El impacto potencial de la recogida, conservación y almacenamiento de componentes sanguíneos lábiles es también un factor causal potencial que contribuye a resultados clínicos adversos.

Es un reto definir y captar todas las reacciones clínicas asociadas a la transfusión en los sistemas actuales de hemovigilancia. Los programas de hemovigilancia se centran en los resultados adversos en los que se puede confirmar la causalidad determinista, es decir, que existe una relación 1:1 entre la transfusión y el peligro resultante. En cambio, en los resultados adversos mencionados anteriormente la causalidad es probabilística y la transfusión es un factor de riesgo identificado en estudios epidemiológicos observacionales de poblaciones específicas de pacientes.

Sin embargo, en el futuro podría haber posibilidades de vincular los datos de incidencia de los resultados adversos asociados a la atención sanitaria con los datos sobre transfusiones y hemovigilancia. Este tipo de informes podría impulsar y facilitar una aplicación más amplia y completa de la gestión basada en los resultados.

Está bien documentado en el documento de directrices australianas de PBM que la anemia es una contraindicación para la cirugía electiva, pero los estudios de auditoría identifican que en muchos pacientes quirúrgicos sigue sin corregirse, lo que aumenta la probabilidad de transfusión de sangre, pone en peligro los resultados clínicos óptimos y aumenta los costes sanitarios.

Identificar y diagnosticar la anemia en el entorno quirúrgico electivo debería ser un aspecto evidente de la atención al paciente perioperatorio.

Además, una hemorragia mal controlada y gestionada, así como una pérdida de muestras de sangre iatrogénica innecesaria y excesiva, son predictores independientes de anemia y resultados adversos. Evidentemente, los cambios en la práctica clínica mitigarían estos riesgos, optimizarían los resultados de los pacientes y mejorarían su seguridad.

La transfusión de sangre alogénica fue «grandfathered» en la medicina clínica con el beneficio asumido y los riesgos asumidos como mínimos. La transfusión de sangre alogénica es una de las intervenciones terapéuticas más comunes en pacientes hospitalizados. Durante muchas décadas, la transfusión de sangre ha estado culturalmente arraigada en la práctica clínica como tratamiento por defecto para la pérdida de sangre y la anemia. Sin embargo, esta práctica ha sido cuestionada en los últimos años con la acumulación de pruebas que demuestran que la transfusión, sobre todo en pacientes hemodinámicamente estables, es un factor de riesgo independiente adicional de resultados adversos.

Esta creciente base de pruebas procedentes de ensayos observacionales y aleatorios controlados de protocolos de transfusión restrictivos se ha convertido en un motor importante y urgente para cambiar el tratamiento clínico de la anemia y la hemorragia de un enfoque centrado en el producto a un enfoque centrado en el paciente.

Un principio básico y fundamental de la medicina moderna dicta priorizar y abordar el problema clínico de un paciente en lugar de optar preventivamente por lo que puede o no ser una terapia adecuada. Aunque un diagnóstico preciso del problema de un paciente y un análisis de riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento clínico son una condición sine qua non de la medicina moderna, en el caso de la transfusión de sangre, esto no ha sido comúnmente así en el tratamiento de la anemia y la hemorragia.